top of page

נפרולוגיה ואורולוגיה

המטוריה

באנמנזה - יש לשאול על תלונות אורינריות, תרופות, מחלות חום או דלקת גרון לאחרונה, רקע משפחתי של מחלות כליה

יש לבדוק חום ולחץ דם

בבדיקה גופנית יש לחפש נוכחות בצקות, רגישות בבטן או במותן, מסה בטנית, וסימנים למחלה סיסטמית כמו פריחה או ארתריטיס.

 

המטוריה מיקרוסקופית:

  • כאשר מדובר בממצא מבודד בילד אסימפטומטי, לרוב מדובר בתופעה חולפת משנית לחום, מחלה ויראלית, פעילות גופנית או וסת.

  • יש לחזור על עוד 2 בדיקות לאורך 2-3 שבועות (לא בסמוך למחלת חום או וסת), ולעקוב אחר לחץ דם.

  • במידה ועדיין לא חולף - יש להרחיב בירור כולל:

    • תרבית שתן

    • יחס סידן/קראטינין בשתן

    • US כליות

    • הפניה לנפרולוג

    • להמשיך מעקב כל כ-3 חודשים.

​​​

המטוריה מאקרוסקופית:

  • ראשית, יש לאשר כי מדובר בדם ע"י שליחת השתן למיקרוסקופיה.

    • ​שתן אדום ללא RBC במיקרוסקופיה יתכן עקב המוגלובין (המוליזה) מיוגלובין (מאמץ גופני, שפעת), פיגמנט אדום בשתן עקב תרופות (למשל נורופן, סדורל, מקרודנטין, פלג'יל) או מאכלים (למשל סלק).

    • בתינוקות שכיח לראות קריסטלים של אוראט בטיטול.

  • המטוריה גלומרולרית:

    • צבע חום-קולה, פרוטאינוריה +2 ומעלה, RBC casts או כדוריות דיסמורפיות במיקרוסקופיה.

    • בתסמונת נפריטית יהיו גם לחץ דם מוגבר, אוליגוריה ובצקות.

    • אבחנה מבדלת רחבה כולל post infectious glomerulonephritis (הכי שכיח post streptococcal), IgA nephropathy, וסקוליטיס כגון Henoch-Schonlein Purpura.

    • בירור מעבדתי (לרוב באשפוז) כולל ס"ד, כימיה מלאה, אלבומין, כולסטרול, משלים (C3, C4), ASLO, רמת IgA, ANA, anti-dsDNA, ANCA.

  • המטוריה חוץ גלומרולרית:

    • צבע אדום, קרישי דם, דיסוריה, כדוריות במראה תקין במיקרוסקופיה.

    • הגורם השכיח הוא  UTI (חיידקי או ויראלי, למשל אדנו-וירוס).

    • באבחנה מבדלת היפרקלציוריה, אבנים בדרכי השתן, טראומה, גידול, ציסטה כלייתית או בעיה מבנית.

    • במידה ותרבית שתן תקינה יש להרחיב בירור כולל יחס סידן/קראטינין בשתן, בדיקות דם (ס"ד, תפקודי כליה, אלקטרוליטים), US כליות, ובדיקת שתן כללית לקרובי משפחה דרגה ראשונה.

    • להפנות לנפרולוג או אורולוג בהתאם לתוצאות.

המטוריה

פרוטאינוריה

  • ​כאשר מדובר בפרוטאינוריה קלה ואסימפטומטית, לרוב מדובר בפרוטאינורה טרנזיאנטית (משנית לפעילות גופנית, סטרס, חום, חשיפה לקור, התייבשות), או אורתוסטטית. אלו מצבים שפירים שלא מצריכים טיפול.

  • יש לחזור על בדיקת שתן ראשון של בוקר - במידה ותקין אין צורך להרחיב בירור.

  •  במידה ועדיין שתן חיובי לחלבון יש צורך בבדיקה כמותית:

    • יחס חלבון/קראטינין בשתן ראשון של בוקר (יחס תקין עד 0.2 מעל לגיל שנתיים, ועד 0.5 מתחת לגיל שנתיים)

    • איסוף שתן ל-24 שעות (כמות חלבון תקינה עד 4 מ"ג/מ2/שעה) - יותר מדויק, אך יותר קשה לביצוע בילדים.

  •  במקרה של פרוטאינוריה קבועה ב-3 בדיקות שתן ראשון של בוקר יש להרחיב בירור, כולל:

    • בדיקות דם: ס"ד, קראטינין, אלקטרוליטים, אלבומין, כולסטרול, משלים

    • US כליות

    • הפניה לנפרולוג

  •  מצבי פרוטאינוריה משמעותית או סימפטומטית (כגון בצקות, יתר לחץ דם, מיעוט במתן שתן) יש להפנות למיון להמשך בירור וטיפול.

פרוטאינוריה

הידרונפרוזיס

הרחבה של אגן הכליה - ממצא נפוץ שיכול להיות אסימפטומטי ולחלוף לבד, אך לעתים נלווה למומים משמעותיים בדרכי השתן.

פעמים רבות מאובחן בסקירות במהלך ההריון.

  • ממצאים בבדיקה גופנית המחשידים למומים במערכת השתן: מסה בטנית (תתכן כליה מוגדלת), שלפוחית מוגדלת (תתכן בבנים עקב posterior urethral valve), מומים באוזניים, ממצאים בעמוד השדרה, ועורק טבורי יחיד בילוד.

  • אבחנה - לאחר חשד שעלה בסקירה טרום לידתית - יש לאשר את האבחנה של הידרונפרוזיס ב-US בגיל 2-4 שבועות.
    לרוב לא מומלץ לבצע US קודם לכן (עקב שינוי במאזן הנוזלים בילוד לאחר הלידה), למעט מקרים בודדים המצריכים US דחוף לאחר הלידה (הידרונפרוזיס דו"צ עם הרחבת שופכנים/שלפוחית או בילוד עם כליה בודדת).

  • דרגות הידרונפרוזיס - נקבעות לפי קוטר אגן הכליות (RPD):

    • grade 0-1 - תקין / הידרונפרוזיס קל - RPD <10 מ"מ. במידה ואין מומים נוספים לא צריך בירור נוסף, רק מעקב.

    • grade 2 - הידרונפרוזיס בינוני - RPD 10-15 מ"מ. יש לחזור על US לרוב סביב גיל 4-6 חודשים.

    • רוב המקרים בדרגה קלה-בינונית יחלפו עד גיל שנה וחצי.  

    • grade 3-4 - הידרונפרוזיס חמור - RPD >15 מ"מ. מצב זה מגדיל סיכון לפגיעה כלייתית ועלול להצריך ניתוח.

  • המשך בירור:

    • מעקב נפרולוג/ אורולוג.

    • VCUG (voiding cystourethrogram) - אם US מדגים הידרונפרוזיס פרסיסטנטי, הרחבת שופכנים או שלפוחית מוגדלת. מאפשר לזהות רפלוקס (VUR) או הפרעה חסימתית.

    • מיפוי כליות - במקרי הידרונפרוזיס חמור, או החמרה בבדיקות US חוזרות. מאפשר להעריך את דרגת החסימה, ואת התפקוד היחסי של כל אחת מהכליות.

  • טיפול אנטיביוטי מניעתי - הידרונפרוזיס מעלה שכיחות דלקות בדרכי השתן (3-7%), בעיקר בהידרונפרוזיס חמור או כאשר יש רפלוקס נלווה.
    קיימים guidelines שונים.
    אינדיקציות מקובלות לטיפול מניעתי כוללות הרחבת שופכנים, שלפוחית מוגדלת, UPJ stenosis דו"צ, או הידרונפרוזיס מסיבי.

  • אפשרויות טיפול:

    • מתחת לגיל 3 חודשים: מוקסיפן 20-40 מ"ג/ק"ג פעם ביום, או צפורל 20-40 מ"ג פעם ביום.

    • גיל 3 חודשים ומעלה: רספרים 2 מ"ג פעם ביום, או ניטרופורנטואין 1-2 מ"ג פעם ביום.

הידרונפרוזיס

כאבי אשכים

  • כאב אקוטי באשכים המלווה בנפיחות ורגישות מקומית הוא מצב חירום!

  • תסביב אשך:

    • ​לרוב בגיל ההתבגרות. כאב פתאומי ונפיחות בצד אחד של שק האשכים. לעתים מלווה בחילות/הקאות.

    • האשך רגיש למגע

    • לעתים יהיה במנח גבוה או הוריזונטלי. לרוב לא יהיה רפלקס קרמסטרי

    • זהו מצב חירום הדורש ניתוח תוך 4-6 שעות

    • לשלוח בדחיפות למיון ולהתחיל צום לקראת ניתוח אפשרי

  • תסביב של appendix testis/appendix epididymis:

    • ​לרוב בגיל 7-12 שנים

    • כאב פתאומי חד-צדדי עז, אך האשך לא רגיש ובעמדה תקינה, ורפלקס קרמסטרי תקין

    • לעתים ניתן למשש מסה בקצה העליון של האשך, או להבחין בנקודה כחולה כהה באזור

    • לרוב חולף תוך מספר ימים. טיפול במשככי כאבים, להימנע מספורט ורכיבה על אופניים

    • בכל מקרה של ספק יש לשלוח למיון לשלול תסביב אשך!

  • אפידידימו-אורכיטיס:

    • ​לרוב בגיל ההתבגרות, או בילדים מתחת לגיל שנתיים

    • לרוב מזיהום ויראלי (קוקסאקי, חזרת) או חיידקי (UTI, STD)

    • מהלך יותר איטי

    • יתכנו חום, תסמינים אורינרים והפרשות מהפין

    • בבדיקה יופיעו אודם ונפיחות חד-צדדיים בשק האשכים ורגישות למגע

    • ראשית יש לשלול תסביב אשך

    • יש לבצע סטיק שתן (תתכן פיוריה) עם תרבית, ובמתבגרים פעילים מינית גם פאנל ל-STD

    • הטיפול אנטיביוטי

  • idiopathic scrotal edema:

    • ​לרוב מתחת לגיל 10

    • נפיחות ואודם דו-צדדיים בשק האשכים, יתכנו כאב או גרד

    • לעתים יש טריגר אלרגי (עקיצת חרק או אלרגן אחר)

    • הנפיחות חולפת לבד תוך 2-3 ימים

    • טיפול במשככי כאבים ואנטי-היסטמינים

  • בקע כלוא:

    • ​נפיחות ורגישות עם אודם מקומי

    • לעתים ההתייצגות הראשונית בתינוקות היא אי-שקט

    • הקאות או תפיחות בטנית מעידים על בקע חנוק הגורם לחסימת מעי

    • מצב חירום רפואי - יש לנסות לבצע רדוקציה ידנית של הבקע ולשלוח למיון

  • הידרוצלה/וריקוצלה:

    • ​נפיחות חד-צדדית שלרוב לא כואבת, אך יתכן כאב עמום

    • אין אודם ואין רגישות למגע

    • הידרוצלה

      • לרוב מולדת וחולפת בשנה-שנתיים הראשונות לחיים.

      • במקרה של הידרוצלה שלא חולפת, או שמופיעה בגיל מאוחר - יש צורך בהערכת כירורג/אורולוג לשקילת ניתוח

    • וריקוצלה

      • לרוב מופיעה בגיל ההתבגרות

      • מרגישה במישוש כמו "שק תולעים"

      • להפנות לאולטראסאונד ולהערכת כירורג/אורולוג 

כאבי אשכים
bottom of page